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今日要谈

左颞部蛛网膜囊肿破裂致囊内及硬膜下血肿一例报道

蛛网膜囊肿（AC）也称柔性蛛网膜囊肿，好发于中颅窝，常与蛛网膜下腔和脑池关系密切。多为先天性，比较常见，是发育期分裂异常所致，多为偶然发现，甚至孕期胎儿B超发现，AC通常无症状，多建议随访观察，仅少部分患者出现头痛、癫痫发作、巨脑畸形、精神发作迟缓、呕吐等症状；出现癫痫发作的多为颞叶蛛网膜囊肿，自发性蛛网膜囊肿破裂相当少见。

但颅脑外伤或囊肿自发破裂可能引起囊内出血和(或)硬膜下出血导致急性颅内压增高，需要神经外科手术治疗，由于AC破裂的发病率低，合并囊内出血的情况少见，影像学检查多有不典型表现，容易使临床医生漏诊和误诊；医院神经外科收治1例AC合并囊内出血、硬膜下血肿的病例的临床资料进行回顾性分析，并结合文献报道对治疗进行讨论。

病例资料

男童、9岁，因“1d前突发右上肢不自主抽搐1次”于年5月29日就诊我院，既往体健，年3月2日患儿用力摇头过猛后感觉头晕，医院，头颅CT检查提示：行头颅CT检查见：左颞部蛛网膜囊肿，未特殊治疗，门诊随访观察。年5月29日突发右上肢不自主抽搐1次，呕吐胃内容物一次后，呈喷射性呕吐，医院查CT：提示左侧额颞硬膜下出血，急诊入我院神经外科；体检：神志清楚，查体合作，可自主睁眼，对答切题，能遵嘱动作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征（-）脑膜刺激征（-）；入院头颅CT扫描提示：1.左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿；2.左侧额颞顶部囊性病变内存在积血；头颅MR扫描诊断（见图下A-B-C)：1.左侧额颞部蛛网膜囊肿合并亚急性期积血；2.额部大脑镰左侧、左侧额颞顶部亚急性期硬膜下血肿；头皮视频脑电图监测(第一天),检查意见:正常范围脑电图（清醒/睡眠）,间歇期：未见典型癫痫样放电。

年06月04日在全麻下行“左侧额颞顶开颅蛛网膜囊肿切除+硬膜下血肿清除+硬脑膜修补+颅骨成形术”，术中取左侧大骨瓣入路，取大小约13*13cm骨瓣，硬膜张力高，悬吊后放射状剪开硬膜，见硬膜下血肿形成，血肿位于额颞顶叶，量较大，形成血肿壁，仔细剥离血肿壁与蛛网膜，左侧颞叶发育欠佳，严密缝合硬膜，还纳骨瓣，术后血肿壁及囊肿壁送病理，病理学检查示：富含嗜酸性粒细胞的炎性肉芽肿性病变。

讨论

AC是发生于颅内脑实质外的囊性病变，多数是先天性的，少数为后天因素所致遥，AC多无症状，部分囊肿可进行增大，高张力性囊肿压迫附近脑组织及颅骨袁使颅骨变薄袁产生轻微头痛不适遥；手术指征：①囊肿逐渐增大，直径大于7cm；②囊肿周边颅骨隆起或变薄；③囊肿造成颅高压而出现明显头痛；④经脑电图证实的囊肿相关癫痫；⑤外伤致囊肿破裂合并出血；目的是清除囊液，切除囊壁，开放脑池，使囊液与脑脊液循环[]。儿童手术治疗方式主要有：开颅囊肿切除，囊肿-腹腔分流术，神经内镜造瘘术等；目前认为AC囊内出血的主要机制尚不明确，研究发现AC表面有细小血管跨越，囊肿与硬脑膜之间存在桥静脉沟通，头部受伤外伤或囊肿自发性破裂，导致囊肿与硬脑膜内表面的桥静脉断裂或囊肿表面的微小血管破裂，是其发生出血的主要原因[]；AC囊内出血并硬膜下血肿的治疗目前多行钻孔血肿引流,但有文献报道钻孔引流术后囊肿有复发或再次出血的风险,也有报道IAC破裂后致癫痫的案例,而切除囊肿有助于控制癫痫,本例患者行开颅手术,术后蛛网膜囊肿较术前明显缩小(见图下A-a、B-b、C-c）

综上所述

对于症状不明确是囊肿所致,张力不明显的患者,或亲属不支持手术者应采取保守治疗；对于囊肿阻碍正常发育和临近脑组织功能的风险超越了手术风险,即便无症状,但有占位效应,仍需手术干预,特别是高张力性囊肿，建议开颅切除囊肿，显微镜下切除囊肿薄膜，沟通囊肿与脑池脑脊液的循环，避免囊肿再次复发，减少癫痫和二次破裂出血等。

参考文献

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